U.A.G.M. Athlétisme Boite postale 58 33470 GUJAN-MESTRAS Tel : 05.56.66.03.90 – Portable : 06.81.88.26.90 – Fax : 05.57.73.03.47. e-mail: uagm.athletisme@wanadoo.fr site: http://www.uagm-athle.com (Permanence: Lundi, Mardi et Vendredi de 18h à 19 h; Samedi de 14h à 16h)

14ème COURSE DE LA COCCINELLE
Dimanche 25 juillet 2004

BULLETIN D’INSCRIPTION

(A RENVOYER AVANT LE 23 JUILLET 2004 à : UAGM Athlétisme BP 58 33470 GUJAN-MESTRAS)

Joindre un chèque à l’ordre de l’UAGM Athlétisme

10km à pied 7€              10km Handisport 7€          5 km rando roller 4€

Nom :…………………………………………………………………………Prénom :………………………….…..………………………………

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Code Postal :………………………………Ville :………………………………………………………Date de naissance :…..…………………….

 HOMME   FEMME   HANDISPORT FAUTEUIL   LICENCIE FFA : N° :……/……/….../……/……/ Club :…………………………….
 Personnel "Sponsors": 2€   Licencié UAGM: 2€                                                                                                                                    
 Non licensié F.F.A.   Licencié F.F.A.   Autre licence sportive                                                                                                            

Les NON LICENCIES fourniront un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive en compétition, datant de moins d’un an (ou sa copie certifiée conforme). Les MINEURS se muniront, en plus, d’une autorisation parentale.

Signature obligatoire :